福建省一二三孩生育服务登记表
受理地：
登记日期：{{showDjsj}}
| 右栏信息由登记对象填写 | |||||||||||||||||||||||||||
| 姓名 | 民族 | 证件号码 | 婚姻状况 | 婚姻（变动）年月 | 孩次 | 预产期（或分娩时间） | |||||||||||||||||||||
| 男方 |
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{{fmdateTitle}}
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| 女方 |
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| 子女情况（含收养、送养、遗弃、再婚的子女） |
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| 现居住地 |
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联系方式 |
男方：
女方：
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| 男方户籍 |
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查询密码 | 邮箱地址 | ||||||||||||||||||||||||
| 女方户籍 |
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| 承诺声明 | 以上表格内容由本人填报，情况完全真实，愿意接受各方监督。如有存在虚假信息，本人愿意承担一切法律责任，失信行为纳入福建省健康计生信用体系失信人员名单。
本人同意以上承诺
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- * 登记表为非必传项，上传与否的区别为：审核通过后，未上传登记表的用户，后续需要到办证窗口打印登记证明材料，并现场签名按手印；上传了正确登记表的用户，后续可以在办证结果查询中直接打印电子证明材料。
- * 若需要上传登记表，请点击：
| 证件上传 |
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