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生育服务登记

福建省生育服务登记表

受理地:

登记日期:{{showDjsj}}

右栏信息由登记对象填写
姓名 民族 证件号码 婚姻状况 结婚日期 孩次 预产期(或分娩时间)
男方
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女方
现有子女情况(含收养、送养、遗弃、再婚前的子女)
姓名 性别 出生年月 备注
现居住地
(受理地)
联系方式
男方联系电话:
女方联系电话:
男方户籍地
(受理地)
查询密码 邮箱地址
女方户籍地
(受理地)
承诺声明

  以上表格内容由本人如实填报,愿意接受各方监督。如存在虚假信息,愿意承担一 切法律责任。

本人同意以上承诺
  • * 自拍认证:男女双方对填报内容真实性负责并做出承诺声明。网络办理,承诺男、女双方以自拍认证确认。 以自拍认证确认的,可以男女双方合拍,也可以男女各自单拍,不能用照片替代。属于委托代办的, 需填写委托书并请被委托人进行承诺,承诺以签名并按手印确认。
  • * 若需要打印登记表,请点击:
  • * 如需删除,请长按已上传的附件。
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